Додаток1

 Додаток № 1

                                                                                                     до наказу голови   суду                                                                                                                                 від    28.11.2014 року № 35-П

                                               Голові  Любарського районного суду

                                              Замезі І.І.

                                               судді Любарського районного  суду

                                               _________________________________________

            (прізвище, ім'я, по батькові)

ЗАЯВА

         про застосування заборони, передбаченої Законом України

                                      "Про очищення влади"

 Я, _______________________________________________________________,

                              ( прізвище, ім'я, по батькові)

відповідно до статті 4 Закону України "Про очищення влади" повідомляю, що заборони, визначені частиною  третьою або четвертою статті 1 Закону, застосовуються щодо мене.

_______________________________________________________________

                          (зазначається, яка саме заборона застосовується)

Надаю згоду на оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України "Про очищення влади".

"_____" ________ 20___ р.                                                        _________

                                                                                                         (підпис)

*ЗАЯВА ПИШЕТЬСЯ ВЛАСНОРУЧНО!